Klachtenformulier
Informatie
Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.
Formulier
Voor wie wil je een klacht doorgeven?
Voor mezelf
Voor iemand anders
Patiënt gegevens
Is de patiënt op de hoogte dat u de klacht indient
Nee
Ja
Tussenvoegsel patiënt
Achternaam patiënt
*
Geboortedatum patiënt
*
Telefoonnummer patiënt
E-mail patiënt
*
Jouw gegevens
Dhr.
Mevr.
Man
Vrouw
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
Geboortedatum
*
De klacht
Datum contact patiënt
*
Onderwerp
*
Locatie
-- selecteer --
Huisartsenspoedpost
HWF
Integrale Zorg
Omschrijving klacht
*
Wilt u dat er naar aanleiding van uw klacht contact met u wordt opgenomen?
Nee
Ja
Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht
*
(
*
) Verplichte velden.
Verzenden
